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| EFE

Desigualdad de ingresos y financiación en el sector de la salud de Nigeria

En uno de los países más desiguales del mundo, las personas pobres gastan nueve veces más en servicios de salud que los ricos. Las soluciones a este problema pueden estar en el pago del impuesto sobre la renta.

Por: Joseph Miracle AbuMarzo 27, 2024

En las bulliciosas ciudades y pueblos de Nigeria, donde las vibrantes culturas se entremezclan con los retos de la vida cotidiana, la historia de la asistencia sanitaria se desarrolla con resistencia y lucha. En esta diversa nación, la creciente disparidad de ingresos ensombrece el sistema sanitario, afectando la vida de la gente corriente.

Imagínese una bulliciosa clínica en Lagos o un tranquilo hospital en Kano: no son sólo instalaciones, sino el latido de comunidades que luchan contra las consecuencias de la desigualdad de ingresos. La falta de financiación suficiente para el sector sanitario, unida a la elevada desigualdad de ingresos, dibuja un panorama desolador. El latido del corazón flaquea cuando las personas con ingresos más bajos se enfrentan a barreras para acceder a la atención médica, navegando por un paisaje en el que los hospitales y clínicas gubernamentales luchan contra la ineficacia.

No se trata sólo de cifras; se trata de la anciana de Abuja que no puede pagar su medicación o de la joven familia de Enugu que tiene que elegir entre la atención sanitaria y la comida. No se trata sólo de un relato limitado a Nigeria, sino que resuena en todo el mundo. La desigualdad de ingresos, reconocida como una fuerza formidable que obstaculiza el crecimiento, se entrelaza con una financiación inadecuada, creando un círculo vicioso que dificulta la cohesión social y el desarrollo general. Desde las abarrotadas calles de Lagos hasta los paisajes rurales de Owerri, las consecuencias son tangibles: pobreza, malestar social, resultados sanitarios comprometidos y crecimiento económico debilitado. En Nigeria, los pobres gastan 9 veces más en sanidad que los ricos. Este es el trágico resultado de la combinación de diferentes factores, entre ellos la desigualdad de ingresos y la financiación inadecuada del sistema sanitario.

A medida que estudiamos el intrincado tapiz de los retos sanitarios de Nigeria, se hace evidente que la historia va más allá de las estadísticas y del discurso académico. Se trata de la resistencia de las personas, las familias y las comunidades frente a un sistema atravesado por la desigualdad y la insuficiencia de recursos.

En la encrucijada de la desigualdad de ingresos y los retos sanitarios

A pesar del continuo aumento del gasto público, que, según el Banco Mundial ha pasado de 166.110 millones de nairas (moneda de Nigeria) en 1985 a 445.680 millones de nairas en 2021, y de que Nigeria es el séptimo mayor productor y exportador de petróleo (con la tasa media de crecimiento real del PIB más alta de África), el país sigue enfrentándose a elevadas tasas de desigualdad de ingresos y pobreza extrema (Kaplan et al., 1996; Sala-iMartin, 2006; Ohimain, 2010; Chude y Chude, 2013).

Esta paradoja se ve acentuada por el Índice de Desarrollo Humano (IDH) de Nigeria, que se situó en el puesto 163 de un total de 177 países, en claro contraste con el puesto 151 que ocupaba en 2002. Según el Banco Mundial (2022), este retroceso sitúa al país entre los más rezagados en indicadores básicos de desarrollo humano, como la salud (esperanza de vida al nacer), el nivel de vida (índice de renta) y la educación (índice de educación).

Las repercusiones de esta paradoja económica se extienden profundamente a los sectores sanitarios de las naciones en desarrollo. En Nigeria, donde el sector sanitario se enfrenta a los retos de la desigualdad de ingresos y la financiación inadecuada, el acceso a los servicios de salud se convierte en un acto de equilibrio precario. La falta de financiación suficiente, unida a la gran desigualdad de ingresos entre la población y a la ineficacia de los hospitales y clínicas públicos, ha afectado especialmente al estado de salud de la población. Las personas con rentas más bajas, en particular, encuentran obstáculos para acceder a la atención médica, lo que compromete su salud.

El Índice de Pobreza Humana (IPH) de Nigeria en 2020 fue del 38,8%, lo que sitúa al país en el puesto 75 de 103 naciones en desarrollo (Luke et al., 2020) y entre las 20 naciones más pobres a nivel mundial. Actualmente, Nigeria es uno de los países con mayores niveles de desigualdad en el mundo y tiene alrededor del 63% de su población categorizada como multidimensionalmente pobre (Oficina Nacional de Estadística, 2022).

En promedio, el índice de Gini para los últimos cinco años se situó en torno al 0,49. Para poner esto en perspectiva, el individuo más rico de Nigeria puede ganar 8.000 veces más en un día que lo que el 10% más pobre de los nigerianos suele gastar en su consumo básico en todo un año. El análisis de la distribución de los ingresos de la nación por quintiles revela que, en 2018, el 20 % más pobre de la población solo comparte el 7 % de los ingresos nacionales totales, en marcado contraste con el 20 % más rico, que acapara el 42 % de la cuota de ingresos (Banco Mundial, 2019). Estas estadísticas subrayan las importantes disparidades de ingresos entre los segmentos empobrecidos y acomodados de la población.

El bajo gasto público en salud

A partir de 2020, el gasto sanitario de las administraciones públicas nacionales de Nigeria se sitúa en el 14,97% del total del 4,2% destinado al gasto sanitario en el presupuesto. Mientras que el 82,7% del presupuesto de sanidad se destinará a sueldos, salarios y funcionamiento de oficinas, sólo el 10,9% se gastará en reparaciones y construcción de instalaciones sanitarias y en el suministro de medicamentos y equipos médicos en todas las instalaciones sanitarias de Nigeria. Esto hace que los ciudadanos paguen mucho por su atención sanitaria y que se genere una gran diferencia en la calidad de los servicios sanitarios que reciben, al tiempo que se crean disparidades de ingresos entre los pobres y los ricos.

Pero este no es el caso de otras naciones subsaharianas. Por ejemplo, en 2020, el gasto sanitario de las administraciones públicas en Angola representó el 42,06% del 6,7% de la asignación total para el sector sanitario; en Botsuana, el 74,71% de su presupuesto sanitario total del 32%; en Sudáfrica, el 62,1% del  11,6% del gasto sanitario total, y en Gabón, el 55,43% del 24% del gasto sanitario total (Organización Mundial de la Salud, 2022, Banco Mundial, 2023).

Todos estos indicadores señalan los esfuerzos de la financiación pública y su impacto en la reducción del coste del gasto sanitario (de bolsillo) de sus ciudadanos. A partir de esta información, se pone de manifiesto el importante reto al que se enfrenta el sector sanitario de Nigeria para financiar adecuadamente la sanidad pública, lo que ha seguido exacerbando la desigualdad de ingresos y la fuerte dependencia de los pagos de bolsillo.

En 2020, Botsuana tenía el mayor porcentaje de gasto sanitario público nacional, con un 74,71%, seguida de Sudáfrica (62,1%), Gabón (55,43%), Angola (42,06%) y Nigeria (14,97%). Las implicaciones de estas disparidades en el gasto sanitario público nacional arrojan luz sobre el compromiso divergente de estas naciones con la financiación de la sanidad. La importante asignación de Botsuana, casi el 75% de su gasto sanitario público nacional, refleja un fuerte compromiso con el bienestar de su población. Por otro lado, el porcentaje comparativamente bajo de Nigeria muestra un reto importante a la hora de financiar adecuadamente el gasto sanitario general nacional, lo que puede afectar las grandes disparidades de ingresos entre la población, así como a la calidad de los servicios sanitarios ofrecidos en el país.

A su vez, Nigeria tiene el mayor porcentaje de gasto de bolsillo en servicios sanitarios y Botsuana el menor. Este contraste en la financiación tiene profundas implicaciones en la accesibilidad, asequibilidad y eficacia general de los servicios sanitarios. En el caso de Nigeria, esta realidad ejercerá presión sobre las rentas bajas, lo que agravará la pobreza y reducirá la renta per cápita, entre otras cosas. En este país, la financiación de la sanidad pública constituye aproximadamente el 20% de la financiación total de la salud, mientras que los pagos de la sanidad privada representan la mayor parte de la financiación (Banco Mundial, 2022). Los pagos directos por atención sanitaria, la forma predominante de financiación sanitaria privada, representan aproximadamente el 74,68% de la financiación sanitaria total en Nigeria, una cifra superior a la de otros países subsaharianos con PIB más bajos.

A título comparativo, Angola destina el 37,14%; Gabón, el 20,13%; Sudáfrica, el 5,36%, y Botsuana, el 4,64% a pagos directos por atención sanitaria (Banco Mundial, 2022). Dada la limitada financiación pública de la atención sanitaria, la incidencia de la financiación directa en Nigeria recae desproporcionadamente en los hogares pobres. Estos hogares, en comparación con sus homólogos ricos, gastan aproximadamente 9 veces más de su gasto total per cápita en atención sanitaria (Olaniyan et al., 2020). Este preocupante escenario tiene implicaciones para los servicios esenciales, en particular para la financiación de la sanidad pública, que sigue siendo lamentablemente insuficiente.

Esto indica que existen desigualdades en el sistema de financiación de la sanidad nigeriana. Estas desigualdades están marcadas por el hecho de que personas con ingresos similares realizan pagos sanitarios diferentes (lo que se conoce como desigualdad horizontal), cambios en la posición de las personas en la distribución de ingresos debido a los pagos sanitarios (lo que se conoce como reordenación de ingresos) y personas con distinta capacidad de pago que no reciben un trato justo (lo que también se conoce como desigualdad vertical).

Algunos de los principales efectos de esta disparidad de ingresos en el sistema sanitario público son: los deficientes servicios sanitarios prestados por los hospitales públicos, la falta de equipos esenciales para realizar análisis diagnósticos de los pacientes, la escasa asistencia sanitaria y la emigración masiva de personal médico a otros países desarrollados como Canadá, Reino Unido y Estados Unidos, entre otros. Mientras que los inmigrantes nigerianos representan una de las cifras más elevadas de trabajadores sanitarios en Estados Unidos y Canadá (Premium Times, 2023), en el país hay una proporción de 4 médicos por cada 10.000 personas (ICIR, 2022), muy lejos de la recomendada por la OMS de 600 pacientes por cada médico (Vanguard, 2022).

Además, Nigeria cuenta con un total de 38.645 hospitales y clínicas operativos. Esta cifra combina hospitales privados y públicos en los niveles primario, secundario y terciario de atención, con un 26% de clínicas privadas y un 74% de hospitales y clínicas públicos (Nigeria Health Facility Registry, 2022). Lo que esto implica es que, en función de la población de Nigeria, este país cuenta con una media de 17 centros sanitarios por cada 100.000 habitantes, con el estado de Nassarawa a la cabeza y Lagos con el mayor número de hospitales privados (Data Drive, 2022).

Los resultados de este escenario abarcan la relativamente baja tasa de esperanza de vida de Nigeria  (55,75(, en comparación con otros países como Sudáfrica (64,88), Gabón (67,03) y Botsuana. También hay implicaciones en la elevada mortalidad infantil, que actualmente es de 54,740 por cada 1000 nacimientos, bastante más que en algunos países de la región subsahariana, como Angola (53,409), Botsuana (26,744), Sudáfrica (23,573) y Gabón (31,049 muertes). (Naciones Unidas – Perspectivas de la Población Mundial 2022)

Además, se han producido retrasos en el transporte oportuno de pacientes de urgencia para que reciban la atención médica adecuada, y ha aumentado la presencia de personas no cualificadas (curanderos) que asumen el papel de médicos o profesionales sanitarios. Lamentablemente, estos elementos han provocado numerosas muertes evitables, sobre todo entre la población rural. Los orígenes fundamentales de estas dificultades pueden vincularse a la insuficiente financiación del sector sanitario y a las disparidades de ingresos, que afectan especialmente a los habitantes de las zonas rurales, que tienen dificultades para acceder a los servicios sanitarios esenciales debido a las restricciones financieras. Dominic (2023).

Resumen y recomendaciones clave

Abordar las desigualdades en la financiación de la atención sanitaria es una preocupación política fundamental, especialmente en los países en desarrollo como Nigeria, que se caracterizan por una pronunciada desigualdad de ingresos y un predominio de los gastos médicos de bolsillo debido a la limitada accesibilidad a los seguros sanitarios (Chukwedo et al; 2020).

Las opciones de financiación de la atención sanitaria contribuyen a exacerbar la desigualdad de ingresos tanto a nivel nacional como sectorial dentro del país. En consecuencia, según investigadores como Chukwedo et al; 2020, se recomienda que se realicen mejoras en las operaciones del Sistema Nacional de Seguro de Salud (NHIS) para garantizar una cobertura sanitaria ampliada para los empobrecidos. Además, George Schieber et al; 2006 plantearon que es crucial asignar fondos suficientes en los presupuestos fiscales anuales, la recaudación de ingresos y el seguro social para cubrir un espectro más amplio de gastos de atención sanitaria, especialmente para las personas con ingresos más bajos. A su vez, Zemichael G et al; 2022 coincidieron en que es esencial ampliar los servicios sanitarios a numerosas comunidades rurales de todo el país, lo que implica ofrecer incentivos sustanciales a los profesionales médicos formados para mitigar la fuga de trabajadores sanitarios de Nigeria, comúnmente denominada «Japa» (Andrew F. et al; 2021).

Por último, según Dominic (2023), médico del Royal College of Emergency Medicine, parte del enfoque estratégico para abordar la brecha en la atención sanitaria en Nigeria debería incluir estrategias eficaces de financiación sanitaria a través de medios como la recaudación del impuesto sobre la renta. En su opinión, el impuesto sobre la renta de las personas físicas debería ajustarse a la realidad económica de los individuos, de modo que los que más ganan contribuyan más, mientras que los que menos ganan paguen impuestos reducidos o proporcionales. Con este planteamiento se pretende que los servicios sanitarios sean asequibles y de fácil acceso económico para los menos favorecidos, así como activar el proceso de distribución de la riqueza en todo el país.

En resumen, para abordar estas cuestiones con eficacia, no sólo debemos comprender los entresijos económicos, sino también reconocer los rostros humanos que se esconden tras las estadísticas: los rostros de quienes luchan por un futuro más sano y equitativo en el corazón de Nigeria y más allá.

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