La reforma a la salud: ¿víctima de una estampida?

En su Tratado sobre Probabilidad (1920) y en la Teoría General de la Ocupación, el Interés y el Dinero (1937) John Maynard Keynes hizo una distinción fundamental entre la noción de “riesgo” y la de “incertidumbre”.

El riesgo se puede calcular, lo que implica que los actores pueden prever los escenarios futuros y la probabilidad con la que uno u otro escenario puede acontecer. Es posible de este modo costear e incorporar el riesgo en las decisiones futuras. La incertidumbre por el contrario no se puede calcular racionalmente y tiende a enfrentarse con base en creencias o imitando a otros aparentemente mejor informados. En otras palabras, cuando no hay suficiente información sobre el futuro para reaccionar racionalmente ante él, lo único que quedan son las corazonadas y la emulación.

El mejor ejemplo para ilustrar la noción de “incertidumbre” y el comportamiento humano que puede desencadenar son las crisis financieras. Las crisis financieras son generalmente el resultado de lo que Keynes llamó los “espíritus animales”. En momentos de excesiva incertidumbre los inversionistas se comportan más como manadas de búfalos que cómo actores racionales. En esas coyunturas catastróficas el miedo cunde y la tendencia natural es a imitar el comportamiento de los líderes de la manada. En el sector financiero eso significa que si un inversionista experimentado y exitoso vende todas sus acciones en la compañía X, los demás lo seguirán en estampida sin importar si hay o no razones de peso para dudar de la rentabilidad de la compañía. Es eso exactamente lo que generó la fuga de capitales golondrina en el Este Asiático en 1997 y en Argentina en el 2001. También fueron los “espíritus animales” los que paralizaron a los inversionistas durante meses luego de la crisis mundial de 2008. Lo peor de circunstancias como estas es que la profecía termina cumpliéndose. Aun si la compañía X , Asia o Argentina eran rentables, los “espíritus animales” de los inversionistas terminaron por quebrarlas.

Algo similar está sucediendo en Colombia con el proyecto de ley de reforma a la salud. La reforma no le gusta ni a los médicos ni a las EPS; tampoco a los pacientes de alto costo y a las cajas de compensación. La industria farmacéutica, los hospitales y clínicas también se han declarado enemigos de la misma. La reforma no le gusta a nadie y las muestras de descontento tienen más cara de estampida que de cálculo racional del riesgo frente a la reforma.

De acuerdo con Akerlof y Shiller, dos premios nobel de economía que retomaron y desarrollaron la noción keynesiana de “espíritus animales” en un libro con ese mismo título, la clave para entender por qué los actores en ocasiones huyen en estampida está en las ideas de confianza y de justicia. Cuando los actores están confiados y consideran que las circunstancias son justas continúan invirtiendo; cuando están desconfiados y perciben que hay injusticia venden hasta las sábanas y huyen. Lo que está pasando con los actores del sistema de salud en Colombia es que desconfían y perciben que las circunstancias actuales son injustas. No es sorprendente pues que muchos estén corriendo en estampida.

No quiero sugerir con esto que el comportamiento de los médicos, EPS, pacientes, y demás actores del sistema sea reprochable por ser visceral. Las reacciones frente a la incertidumbre, como lo sugiere Keynes, están basadas en el conocimiento previo y limitado que tienen los agentes. En Colombia, ese conocimiento está basado principalmente en los efectos inesperados y en ocasiones indeseados que tuvo la ley 100. La crisis del sistema actual es razón más que suficiente para desconfiar y percibir las circunstancias como injustas. Sin embargo, ¿son estas razones suficientes para huir en estampida?

Los Colombianos le apostamos a la ley 100 de 1993. Confiamos, la percibimos como justa e invertimos en ella. Pero la ley 100 se convirtió en una burbuja financiera en la que muchos se lucraron en exceso a expensas de otros. Figuras como la integración vertical, el litigio en salud y la formación de especialistas, que en principio no son negativas en sí mismas, fueron utilizadas de formas perversas. La integración vertical, en lugar de generar eficiencias, eliminó la competencia y terminó por quebrar cientos de hospitales y clínicas. El litigio en salud, en lugar de defender a los más vulnerables que tienen dificultades para acceder a los servicios, se convirtió en la vía de facto para exigir nuevas tecnologías en salud y cobrar al Estado por ellas sumas irrazonables. Y la formación de especialistas, en lugar de garantizar entrenamiento óptimo y mejor atención a la población, se convirtió en un monopolio elitista que privilegia a pequeños grupos de médicos y penaliza a la gran masa de médicos generales.

Ninguno de estos fenómenos se habría podido prever en 1993, cuando la ley 100 se discutió y fue aprobada en el Congreso. Es precisamente eso lo que contribuye a la incertidumbre actual: lo único que informa las expectativas de los Colombianos hacia el futuro es la profunda percepción de caos que sembró en nosotros la implementación del modelo de la Ley 100. Es por eso que los médicos marchan. No porque se hayan detenido a hacer una evaluación integral de la reforma actual, sino porque ya fueron perjudicados una vez por la reforma de 1993. Como búfalos atemorizados por un cazador tal vez imaginario, su instinto reflejo es rechazar de forma descontextualizada un articulo puntual de la reforma (el artículo 44 sobre la formación de especialistas) y huir en estampida.

El problema es que los médicos son los actores más legítimos e informados de cualquier sistema de salud. En cierto sentido son los líderes de la manada. Si las EPS o los hospitales corren, pensamos que es por sus intereses particulares. Pero si los médicos huyen creemos que por algo será. Como los inversionistas estudiados por Keynes, Akerlof y Shiller, en el tema de salud los Colombianos estamos siguiendo a los atemorizados líderes de una manada sin haber comprobado antes que la reforma en efecto nos perjudica. Huimos en una estampida eventualmente fatal que está a punto de aplastar una indispensable reforma al sistema de salud. Con esto estamos logrando que la profecía del fracaso de la reforma se cumpla.

Se puede parar esta estampida? El primer paso es detenernos a pensar.

Cada actor del sistema de salud se ha dedicado a pelear contra los artículos puntuales de la nueva ley que presumiblemente lo perjudican:

Los hospitales y clínicas están en contra del artículo 38 porque no acaba del todo con la integración vertical.
Las EPS están en contra del capítulo III y del artículo 39 porque les quitan sus funciones de intermediario financiero y les reducen sus ingresos a lo que puedan recaudar en copagos, cuotas moderadoras y sumas fijas que les serán transferidas para cubrir gastos de administración e imprevistos.
Los laboratorios farmacéuticos están en contra de los artículos 22 y 24 que les imponen estrictas regulaciones de precios y limites a sus patentes.
Los pacientes de alto costo están en contra del artículo 24 que podría excluir nuevas y costosas tecnologías del plan de beneficios.
Pero evaluándola de forma integral, ¿es la reforma tan mala como dicen? O ¿estamos siguiendo nuestros “espíritus animales”?

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