Hace menos de una semana, el 19 de julio de 2020, el 65 % de camas de las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) que tiene Colombia estaban ocupadas^[1]; las de Caquetá y Putumayo estaban muy cerca del tope de ocupación, y en otros 10 departamento la cifra oscilaba entre el 65 y el 94 %. En Bogotá, la región con mayor número de personas positivas para el nuevo coronavirus, la ocupación estaba en el 91.5%^[2]. Los datos son contundentes: la demanda de atención por COVID-19 probablemente superará la oferta de servicios disponibles del país en un corto plazo.

¿Con qué criterios se está priorizando el acceso a los escasos recursos y tecnologías con los que cuenta el sistema de salud en esta emergencia sanitaria?, ¿quiénes están llegando a las unidades de cuidado intensivo o intermedio ante la alta demanda de servicios?, ¿existe algún documento o protocolo que contenga lineamientos claros y concretos para priorizar a unos pacientes o a otros?, ¿están esos lineamientos unificados para todas las regiones del país durante la pandemia Covid-19?, ¿ha podido la ciudadanía participar en la construcción de esas bases?, ¿cómo evitan que en la priorización haya posibles violaciones al derecho a la igualdad y no discriminación?

Estas preguntas nos inquietan en Dejusticia. Por eso, junto a Silvia Serrano, directora adjunta de iniciativa en el O’Neill Institute for National and Global Health Law de la Universidad Georgetown, enviamos una solicitud de información al ministro de Salud y Protección Social, Fernando Ruiz Gómez. En el documento le expresamos algunas dudas sobre las iniciativas públicas con las que el país está priorizando y racionalizando las tecnologías y talento humano en salud, como si estas iniciativas fueron discutidas y quién participó de dichas discusiones.

¿Con qué criterios se salvan vidas?

Esta emergencia sanitaria ha suscitado iniciativas frente al tema de priorización y racionalización de tecnologías y talento humano en salud que, a nuestros ojos, podrían presentar tres problemas: las guías que existen no son lo suficientemente específicas frente a cuáles son los criterios  con los que se prioriza; tampoco detallan un protocolo unificado que funcione a nivel nacional  y que evite que los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres (CRUE) de cada departamento dicten lo que quieran, y en ciertos casos sugieren criterios que pueden generar tensiones con derechos fundamentales de los pacientes

La primera iniciativa fue el decreto presidencial 538 de 2020, que ante la alta demanda en las unidades de cuidados intensivos e intermedios estableció que los CRUE de cada departamento o distrito tienen el control de la oferta y disponibilidad de camas. A su vez, en el comunicado número 125, la Corte Constitucional se refirió a la constitucionalidad de dicho decreto, y expuso que esta asignación debe regirse “por criterios de razonabilidad y eficiencia”, aunque no aclara cuáles.

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Entretanto, el Ministerio de Salud publicó una serie de recomendaciones generales para la toma de decisiones éticas en los servicios de salud durante la pandemia. Aunque las guías fijan criterios importantes para la priorización, dentro de los mismos recomienda que la priorización se base en criterios como “la edad, las comorbilidades, la posibilidad de supervivencia sin enfermedad, la posibilidad de supervivencia con enfermedad, la gravedad del cuadro y la posibilidad de requerimientos prolongados del soporte”.

Estos criterios, particularmente el de la edad y la existencia de comorbilidades, han sido criticados por sectores de la bioética y los derechos humanos y son más riesgosas en cuanto al principio de igualdad y no discriminación. En efecto, este criterio podría conducir a la interpretación de que una persona no sea tenida en cuenta para la asignación de recursos solo por tener determinada edad o padecer ciertas comorbilidades, sin tener la posibilidad de que se evalué toda su historia clínica.

De hecho, el Consejo Nacional de Bioética presentó una declaración el pasado 19 de marzo en la que advierte sobre la necesidad de que la toma de decisiones en materia de salud se realice con enfoque diferencial, y que las medidas que se tomen respeten el principio de dignidad humana, eviten sesgos que afecten a poblaciones vulnerables, y no contribuyan a generar mayor desigualdad e injusticia. No obstante, el documento (otra de las iniciativas que mencionamos) no presenta un protocolo específico para asistir a los profesionales e instituciones de salud en la toma de decisión sobre uso y priorización de tecnologías.

Por último, y en la misma línea del Ministerio de Salud, la Academia Nacional de Medicina emitió una serie de recomendaciones entre las que incluye cuatro criterios de priorización: pronóstico de supervivencia a corto plazo, pronóstico de supervivencia a largo plazo o mayor expectativa de vida, presencia de comorbilidades que afecten el pronóstico de largo plazo y qué tantos recursos se espera que consumirá el paciente. Nuevamente, el criterio de expectativa de vida y presencia de comorbilidades podría dar paso a interpretaciones que pongan en riesgo los derechos humanos de ciertos grupos que ya son vulnerables.

Criterios que discriminan

Desde Dejusticia encontramos que las recomendaciones antes descritas insisten en tener como criterios de priorización la edad o la capacidad (de acuerdo con comorbilidades que afecten a largo plazo a las personas, o su expectativa de vida) de los pacientes, que entran en tensión con los derechos fundamentales de estos grupos poblacionales históricamente discriminados.

Al no haber otro documento público o privado emitido por algún CRUE en el país que determine los criterios de priorización para el acceso a las unidades de cuidado intensivo o intermedio ante la alta demanda de servicios de salud, desde nuestra organización creemos que es necesario crear un protocolo nacional que permita guiar a los prestadores a la hora de tomar decisiones que, en situaciones críticas, definan los límites al derecho fundamental a la salud de las personas.

La normativa vigente, anterior a la pandemia, da algunas luces. La Ley 1751 de 2015 (que garantizó el derecho fundamental a la salud) y la sentencia C-313 de 2014, que la declaró exequible, hablan del respeto de los principios de universalidad, pro persona, equidad, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos, progresividad, libre elección, sostenibilidad, solidaridad, eficiencia e interculturalidad como elementos para priorizar la prestación de los servicios médicos.

Justo en medio de la pandemia por el nuevo coronavirus, el Estado colombiano debe propender por garantizar la no discriminación en la atención mínima en salud ante casos de necesidad y urgencia. Además, la decisión de priorización y racionalización de tecnologías y talento humano en salud debe contar con estándares claros que garanticen el derecho a la salud antes, durante y después de presentar la enfermedad o patología que lo afecta. Finalmente, la decisión sobre los criterios debería ser transparente y contar con un proceso carácter público, colectivo y participativo, ya que implica debates cruciales sobre la vida y la muerte de las personas en el marco de la coyuntura.